未成年者(18歳未満)の患者様の受診について

診察では、症状やお薬の使用状況、アレルギーの有無などを詳しくお伺いし、検査や処置、治療方針についてご説明いたします。そのため、保護者または法律上の代理人の方の付き添いをお願いしております。

やむを得ず保護者の方がご来院いただけない場合は、お電話での確認や同意をお願いする場合がございます。
また、診察後にお電話で症状などをお尋ねいただいても、お答えできないことがありますので、あらかじめご了承ください。

皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。
下記より同意書をダウンロードの上、ご記入いただき、受診当日にご持参くださいますようお願いいたします。

【保護者不在の同意書】のダウンロードはこちら